¿Sólo efecto placebo? Understand article

Traducido por José Luis Cebollada. El médico te receta unas pastillas que te hacen sentirte mejor, ¿es por el principio activo o por el color de la pastilla? Andrew Brown investiga el efecto placebo.

Imagen cortesía de JamesBrey /
iStockphoto

En 1796 el doctor estadounidense Elisha Perkins patentó sus ‘Perkins Tractor’ que, según él, era capaz de ‘extraer el fluido eléctrico nocivo que es la causa de todos los dolores’. Eran dos barritas de metal que se agitaban sobre el cuerpo del paciente. Los informes sobre sus poderes terapéuticos atrajeron la atención del médico británico John Haygarth, que realizó ensayos controlados y demostró que el ‘Perkins Tractor’ aliviaba los síntomas e hizo una copia en madera. Fue el primero en mostrar que se podía conseguir una respuesta terapéutica con un objeto farmacológicamente inerte, lo que hoy conocemos como el efecto placebo.

El Perkins Tractor
Imagen cortesía de Geni;
origen de la imagen: Wikimedia
Commons

El efecto placebo se considera un fenómeno más psicológico que fisiológico, los pacientes sólo creen que se encuentran mejor. Pero es algo más, tal y como se ha demostrado mediante ensayos clínicos. En un ensayo clínico realizado en Suecia con pacientes cardíaco,s al grupo placebo se le implantó un marcapasos idéntico que al del grupo bajo tratamiento pero desconectado, sin que ellos lo supieran. Sorprendentemente, después de tres meses, los pacientes de los dos grupos habían mejorado. Lo que sorprende más aún es que los investigadores pudieron medir la mejora de los pacientes del grupo placebo constatando un incremento en el flujo sanguíneo desde el corazón. (Linde et al., 1999).

Figura 1: El contexto
psicosocial engloba una serie
de aspectos que simbolizan
que se está produciendo una
acción terapéutica. Un
placebo físico (como una
píldora de azúcar,) puede ser
uno de esos aspectos. En la
escena que muestra la
imagen muchos de los
sentidos de los pacientes
están bombardeados por
estímulos (vista, olfato, oído
y tacto). Haga clic sobre la
imagen para ampliarla

Imagen cortesía de Nicola Graf

¿Qué sucede? Como explica Fabrizio Benedetti, profesor de fisiología y neurociencia y una autoridad mundial en el efecto placebo: “el efecto placebo es en realidad un fenómeno neurobiológico, algo sucede en el cerebro del paciente”. Se desencadena, no por los ingredientes del placebo sino por lo que simbolizan. En un ensayo clínico hay muchos factores simbólicos, lo que Benedetti denomina el ‘contexto psicológico’ (Figura 1): “La imagen y las palabras del médico, el olor de los medicamentos, los aparatos del hospital: todos estos estímulos sensoriales y sociales dicen al paciente que la terapia está en marcha”. La expectación del efecto terapéutico que crea en el paciente genera el efecto placebo.

Pero el contexto psicosocial también puede determinar la fuerza y el tipo de efecto placebo. Por ejemplo el número, color, e incluso el empaquetado de las pastillas tiene influencia sobre sus efectos (para más detalles ver la investigación que sustenta estas afirmacionesw1). En un estudio estadounidense en el que a la mitad de los participantes se les suministró una píldora de azúcar y a la otra mitad se les aplicó una falsa acupuntura (las agujas realmente no pinchaban la piel), la falsa acupuntura resultó ser mejor para aliviar el dolor que las píldoras de azúcar, mientras que las píldoras ayudaban a los pacientes a dormir (Kaptchuk, 2006).

Entonces el contexto psicosocial, ¿puede causar cambios neurobiológicos en el cerebro? Cuando un paciente espera que va a recibir un tratamiento médico libera neurotransmisores que se unen a sus correspondientes receptores, promoviendo la liberación en el cerebro y en otros órganos de moléculas, como las hormonas, los mediadores inmunológicos y más neurotransmisores, que son capaces de generar cambios psicológicos que desencadenan un efecto terapéutico.

El trabajo de Benedetti sobre dolores y otros problemas de movilidad ilustra el hecho de que los cambios neurobiológicos se pueden producir de muchas maneras: “Si esperas que se te va a aliviar el dolor, liberas unos opiáceos endógenos. Si esperas una mejora en tu movilidad, liberas dopamina, otro neurotransmisor ” (Figura 2).

Figura 2: Cuando a los pacientes de la enfermedad de Parkinson, cuyos cerebros tienen niveles bajos de dopamina, se les dice que van a mejorar su función motora, liberan cantidades significativas de dopamina en una región del cerebro llamada striatum dorsal. (de la Fuente-Fernández & Stoessl, 2002). La figura muestra un escáner del cerebro de un paciente con la enfermedad de Parkinson mediante PET (tomografía por emisión de positrones), y se aprecia la cantidad de raclopride –un compuesto que compite con la dopamina por los receptores de dopamina- marcado isotópicamente antes (izquierda) y después (derecha) de la administración de un placebo. El color rojo menos intenso (derecha) indica un incremento en el nivel de dopamina que inhibe la unión del raclopride
Reproducido del artículo de de la Fuente-Fernández R, Stoessl AJ. (2002) The placebo effect in Parkinson’s disease. Trends in Neuroscience 25(6): 302-306. doi: 10.1016/S0166-2236(02)02181-1. Copyright 2002, con permiso de la editorial Elsevier

“Pero la pregunta principal” explica Benedetti, “es cómo las expectativas del cerebro pueden desencadenar la liberación de unos neurotransmisores específicos”. En este momento, admite que no tenemos respuestas definitivas a esta pregunta, pero se han estudiado dos mecanismos muy relacionados. (Figura 3):

Figura 3: El efecto placebo: desde el contexto psicosocial a la respuesta terapéutica. El contexto psicosocial informa al cerebro del paciente que debe esperar un efecto terapéutico. Como resultado ocurren sucesos neurobiológicos en el cerebro a través de mecanismos conscientes e inconscientes produciendo la liberación de las moléculas. Éstas provocan cambios fisiológicos en el cerebro y en otros órganos que pueden generar un efecto terapéutico
Imagen cortesía de Nicola Graf

 

  1. Condicionamiento clásico (o de Pavlov), un mecanismo inconsciente. Benedetti explica: “Cuando se suministra placebo por primera vez, la respuesta suele ser muy pequeña o nula. Pero si, por ejemplo, inyectas morfina durante cinco días y el sexto lo sustituyes por un placebo de agua con sal, puedes estar seguro que el 100% de los pacientes responderán al placebo.” Los cerebros de los pacientes se han condicionado para responder a la inyección produciendo moléculas que interaccionan con las mismas dianas que la morfina. El córtex dorsolateral prefrontal, una región del cerebro, puede ser crucial en la respuesta condicionada (Figura 4).
  2. Un mecanismo consciente en dos etapas:
    1. Esperar la recompensa: el paciente espera que mejorará su estado, activando un mecanismo de recompensa en una región del cerebro llamada núcleo accumbens –que forma parte de la misma región que se activa cuando se espera comida, sexo, dinero o incluso, buen humor (Figura 4; Hayes, 2010).
    2. Modulación de la ansiedad: ocurre a través de la red de ansiedad del cerebro que ocupa varias regiones, como el córtex orbitofrontal. “Si suministramos un tratamiento y te decimos que va a disminuir tu dolor, disminuirá tu ansiedad disparando la liberación de neurotransmisores en tu cerebro”, dice Benedetti.
Figura 4: Vista lateral esquemática del cerebro que muestra las regiones involucradas en la respuesta condicionada (cortex prefrontal dorsolateral) y en la respuesta a la ansiedad y a la recompensa (núcleo accumbens y córtex orbitofrontal, respectivamente) durante el efecto placebo
Imagen cortesía de Nicola Graf
Imagen cortesía de Yuri Arcurs
/ iStockphoto

Tanto las redes de la ansiedad como las de la recompensa controlan muchas rutas bioquímicas y órganos asociados. En el experimento de los marcapasos desconectados, la condición del corazón en los pacientes del grupo placebo se cree que mejoró porque disminuyó su ansiedad y produjeron niveles más bajos de catecolaminas, hormonas del estrés que se sabe que alteran el funcionamiento del corazón.

La investigación sobre el placebo todavía está en su infancia; quizás las investigaciones más prometedoras se centren en el efecto placebo en la medicina convencional. Benedetti ya ha comenzado a analizar el efecto placebo de los medicamentos reales. Por ejemplo, en un ensayo encontró que la inyección de metamizol, un potente analgésico, era efectivo para paliar el dolor en el postoperatorio de los pacientes, mientras que la administración oculta del medicamento (a través del gotero) no tenía ningún efecto (Colloca & Benedetti, 2005). El efecto analgésico de la inyección tradicional se debía únicamente al efecto placebo.

Esto es revolucionario: la idea de que la eficacia de los medicamentos pueda verse tan afectada por el contexto en que se administra. Ahora el reto para los médicos clínicos será hacer el uso más efectivo y ético del efecto placebo.

Temas de discusión

  • ¿Es ético que los médicos receten placebo a sus pacientes?
  • La medicina convencional, ¿debería hacer más uso del efecto placebo?
  • ¿Cómo podría dar más crédito el efecto placebo a las terapias alternativas ineficaces?
  • Un amigo dice haber inventado un tratamiento para las espinillas. ¿Cómo diseñarías un experimento para probar si las mejoras observadas en los pacientes son debidas al tratamiento o al efecto placebo?
  • ¿Qué sabes sobre el homólogo pero negativo efecto placebo, conocido como efecto nocebo, en el que la falta de confianza puede causar síntomas de malestar sin que haya una causa física?
  • Algunas personas son muy ‘sensibles al placebo’ mientras que otras no. ¿Qué ventajas evolutivas supone ser sensible al placebo?

Agradecimientos

Este artículo está basado en una entrevista y una conferenciaw2 en el European Molecular Biology Laboratory (EMBL), en Heidelberg, Alemania, por Fabrizio Benedetti, profesor de Fisiología y neurociencia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Turín y en el Instituto Nacional de Neurociencia en Italia.


References

  • Colloca L, Benedetti F (2005) Placebos and painkillers: is mind as real as matter? Nature Reviews Neuroscience 6: 545-552. doi: 10.1038/nrn1705
  • de la Fuente-Fernández R, Stoessl AJ (2002) The placebo effect in Parkinson’s disease. Trends in Neurosciences 25(6): 302-306. doi: 10.1016/S0166-2236(02)02181-1
  • Hayes E (2010) The science of humour: Allan Reiss. Science in School 17: 8-10. www.scienceinschool.org/2010/issue17/allanreiss
  • Kaptchuk T (2006) Sham device versus inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments. British Medical Journal 332: 391-394. doi: 10.1136/bmj.38726.603310.55
  • Linde C et al. (1999) Placebo effect of pacemaker implantation in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. PIC study group. Pacing in cardiomyopathy. American Journal of Cardiology 15: 903-907. doi: 10.1016/S0002-9149(98)01065-0

Web References

  • w1 – Hay información adicional con detalles de estudios sobre el efecto placebo descargable en formato Word o PDF.
  • w2 – En la web del EMBL (www.embl.de) o en este enlace http://tinyurl.com/3tc4tf5 está la conferencia de Fabrizio Benedetti.

Resources

  • En este enlace www.bbc.co.uk/radio4/science/placebo.shtml puedes escuchar las dos partes del programa sobre el efecto placebo del médico y escritor científico Ben Goldacre
  • Puedes leer una reseña del libro Bad Science de Ben Goldacre (en español: Mala Ciencia, Editorial Paidós), que incluye un interesante capítulo sobre el efecto placebo, en:
  • Para un brillante artículo sobre los estragos causados por el efecto placebo en la industria farmacéutica, ver:

Author(s)

Andrew Brown, se graduó recientemente en biología molecular y celular por la Universidad de Bath, R.U. En su carrera pasó un año fuera de la Universidad trabajando para la compañía agroquímica Syngenta, donde se especializó en microscopía óptica y electrónica. Ahora está en prácticas en Science in School en el European Molecular Biology Laboratory, en Heidelberg, Alemania.


Review

Aunque mucha gente ha oído hablar del efecto placebo, es probable que no se tenga un conocimiento preciso de lo que significa. El autor ayuda al lector a comprender el efecto placebo, cómo actúa y los complejos mecanismos mediante los que ayuda a los pacientes a sentirse mejor.

El artículo puede ayudar al estudio del sistema nervioso en biología en los últimos cursos de secundaria. Las actividades sugeridas pueden ser de ayuda para los profesores. Las cuestiones pueden ayudar a preparar una discusión en clase o para la realización de trabajos individuales. Puede ser un excelente material de discusión para clases de psicología o de ciencias sociales puesto que el contenido del artículo no es sólo científico y tiene que ver con temas éticos.


Michalis Hadjimarcou, Chipre




License

CC-BY-NC-ND