Απλά το φαινόμενο του εικονικού φαρμάκου (ψευδοφαρμάκου); Understand article

Μετάφραση από: Ελένη Ζερβοπούλου (Eleni Zervopoulou) – Φοιτήτρια Βιολογίας, ΕΚΠΑ και Παναγιώτης Κ. Στασινάκης (Panagiotis K. Stasinakis) - Εκπαιδευτικός, Βιολόγος, MEd, PhD, Πανελλήνια…

Ευγενική προσφορά εικόνας
από James Brey / iStockphoto

Το 1796 όταν ο Αμερικανός γιατρός Elisha Perkins καταχώρησε με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας για τη συσκευή ‘Perkins Tractor’, ισχυρίστηκε ότι θα μπορούσε να «απομακρύνει το επιβλαβές ηλεκτρικό υγρό που βρίσκεται στη ρίζα όλων των δεινών». Αποτελούμενη από δύο μεταλλικές ράβδους, η συσκευή περνούσε κυματιστά πάνω από το σώμα του ασθενούς. Αναφορές για τις θεραπευτικές δυνάμεις της, τράβηξαν την προσοχή του βρετανού γιατρού John Haygarth, ο οποίος, σε ελεγχόμενα πειράματα, έδειξε ότι παρόλο που η  ‘Perkins Tractor’ πράγματι ανακούφιζε τα συμπτώματα, το ίδιο έκανε και ένα ξύλινο αντίγραφο. Ηταν ο πρώτος που έδειξε ότι μία θεραπευτική απόκριση μπορούσε να επιτευχθεί  με κάτι φαρμακολογικά αδρανές, αυτό που σήμερα ονομάζουμε το φαινόμενο του ψευδοφαρμάκου.

Η συσκευή ‘Perkins Tractor’
Εικόνα ευγενική προσφορά
από Geni; πηγή εικόνας:
Wikimedia Commons

Το φαινόμενο του εικονικού φαρμάκου θεωρείται συχνά ψυχολογικό και όχι φυσιολογικό: οι ασθενείς απλά νομίζουν πως είναι καλύτερα. Αλλά είναι κάτι περισσότερο από αυτό, όπως έχουν δείξει οι κλινικές δοκιμές. Σε μία Σουηδική κλινική δοκιμή ασθενών με καρδιακά προβλήματα, για παράδειγμα, σε εκείνους στους οποίους χορηγούνταν εικονικό φάρμακο, τοποθετήθηκε ένας όμοιος βηματοδότης με εκείνους της ομάδας θεραπείας, αλλά η συσκευή ήταν κλειστή, χωρίς να το γνωρίζουν. Μετά από τρεις μήνες, τα συμπτώματα των ασθενών και στις δύο ομάδες είχαν βελτιωθεί. Πιο εντυπωσικά, οι ερευνητές μπόρεσαν να μετρήσουν τη βελτίωση στους ασθενείς στην ομάδα ελέγχου του εικονικού φαρμάκου, ως αύξηση της ροής αίματος από την καρδιά (Linde et al., 1999).

Eικόνα 1: Το ψυχοκοινωνικό
πλαίσιο αποτελείται από
ποικιλία παραγόντων που
συμβολίζουν το γεγονός ότι
υλοποιείται μια θεραπεία.
Ένα φυσικό εικονικό
φάρμακο (όπως ένα χάπι
ζάχαρης) μπορεί να
αποτελεί μόνο έναν από
αυτούς τους παράγοντες.
Στη σκηνή που
παρουσιάζεται εδώ, πολλές
από τις αισθήσεις του
ασθενούς (όραση, οσμή, αφή
και ακοή) βομβαρδίζονται
από ερεθίσματα. Κάντε κλικ
στην εικόνα για μεγέθυνση
.
Ευγενική προσφορά εικόνας
από τη Nicola Graf

Τι συμβαίνει λοιπόν; Όπως εξηγεί ο Fabrizio Benedetti, Καθηγητής φυσιολογίας και νευροεπιστημών, διεθνούς εγκυρότητας για το φαινόμενο του εικονικού φαρμάκου, «το φαινόμενο του εικονικού φαρμάκου είναι ένα πραγματικά νευροβιολογικό φαινόμενο, όπου κάτι συμβαίνει μέσα στον εγκέφαλο του ασθενούς». Δεν προκαλείται από τα συστατικά του εικονικού φαρμάκου, αλλά από αυτό που συμβολίζει. Σε ένα κλινικό περιβάλλον, υπάρχουν πολλοί συμβολικοί παράγοντες, στους οποίους ο Benedetti αναφέρεται συνολικά ως το «ψυχοκοινωνικό πλαίσιο» (Εικόνα 1): «Η όψη και τα λόγια του γιατρού, η μυρωδιά των φαρμάκων, ο εξοπλισμός του νοσοκομείου: όλα αυτά τα αισθητηριακά και κοινωνικά ερεθίσματα λένε στον ασθενή πως η θεραπεία γίνεται». Η προκύπτουσα προσδοκία ενός ασθενούς για ένα θεραπευτικό αποτέλεσμα, προκαλεί το φαινόμενο του ψευδοφαρμάκου.

Αλλά το ψυχοκοινωνικό πλαίσιο μπορεί επίσης να καθορίσει τη δύναμη και τον τύπο του φαινομένου ψευδοφαρμάκου. Για παράδειγμα, ο αριθμός, το χρώμα, ακόμη και η συσκευασία των δισκίων επηρεάζουν τα αποτελέσματά τους (για λεπτομέρειες σχετικά με την έρευνα για αυτές τις παρατηρήσεις, δείτε το επιπλέον διαδικτυακό πληροφοριακό υλικόw1). Σε μια αμερικανική μελέτη στην οποία οι μισοί από τους συμμετέχοντες λάμβαναν ένα αδρανές χάπι ζάχαρης και οι υπόλοιποι μισοί υπέστησαν εικονικό βελονισμό (οι βελόνες δεν διέσχιζαν το δέρμα), ο εικονικός βελονισμός ήταν σαφώς καλύτερος στην ανακούφιση του πόνου από το χάπι ζάχαρης, ενώ το χάπι βοήθησε τους ασθενείς να κοιμηθούν (Kaptchuk, 2006).

Πώς λοιπόν το ψυχοκοινωνικό πλαίσιο προκαλεί νευροβιολογικές αλλαγές στον εγκέφαλο; Όταν ένας ασθενής αναμένει θεραπευτική αγωγή, απελευθερώνονται νευροδιαβιβαστές. Αυτοί συνδέονται με τους αντίστοιχους υποδοχείς τους, προκαλώντας την απελευθέρωση περαιτέρω μορίων στον εγκέφαλο και σε άλλα όργανα, μεταξύ των οποίων ορμόνες, ανοσοδιαμεσολαβητές και περισσότερους νευροδιαβιβαστές, οι οποίοι προκαλούν πολύ μεγάλες φυσιολογικές αλλαγές που μπορούν να επάγουν θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Το έργο του Benedetti σχετικά με τον πόνο και τις κινητικές διαταραχές δείχνει ότι οι νευροβιολογικές αλλαγές μπορούν να λάβουν πολλές μορφές: «Αν αναμένετε μείωση του πόνου, απελευθερώνετε ενδογενή οπιοειδή. Εάν περιμένετε βελτίωση κινητικότητας απελευθερώνετε έναν εντελώς διαφορετικό νευροδιαβιβαστή, την ντοπαμίνη » (Εικόνα 2).
 

Εικόνα 2: Όταν σε πάσχοντες από νόσο του Parkinson, των οποίων οι εγκέφαλοι έχουν χαμηλά επίπεδα ντοπαμίνης, τους λένε ότι η κινητική τους λειτουργία θα βελτιωθεί, απελευθερώνουν σημαντικές ποσότητες ντοπαμίνης σε μια περιοχή του εγκεφάλου που ονομάζεται ραχιαίο ραβδωτό σώμα- dorsal striatum- (de la Fuente -Fernández & Stoessl, 2002). Το σχήμα δείχνει τις τομογραφίες (positron emission tomography)  του εγκεφάλου ενός ασθενούς με νόσο Parkinson, παρουσιάζοντας την ποσότητα της ραδιοσημασμένης ρακλοπρίδης – μιας ένωσης που ανταγωνίζεται  την ντοπαμίνη για τους υποδοχείς ντοπαμίνης – πριν (αριστερά) και μετά (δεξιά) από τη χορήγηση ενός εικονικού φαρμάκου. Το λιγότερα έντονο κόκκινο χρώμα στο εσωτερικό (δεξιά) δείχνει αύξηση του επιπέδου της ντοπαμίνης, η οποία αναστέλλει τη δέσμευση της ρακλοπρίδης.
Ανατυπώθηκε από το de la Fuente-Fernández R, Stoessl AJ. (2002). The placebo effect in Parkinson’s disease.  Trends in Neuroscience 25 (6): 302-306. Doi: 10.1016 / S0166-2236 (02) 02181-1. Copyright 2002, με άδεια από τον εκδοτικό οίκο Elsevier
 

«Αλλά το κρίσιμο ερώτημα» εξηγεί ο Benedetti, «είναι πώς οι εγκεφαλικές προσδοκίες μπορούν να προκαλέσουν μια συγκεκριμένη απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών». Επί του παρόντος, παραδέχεται ότι δεν έχουμε καμία οριστική απάντηση σε αυτό, αλλά δύο μηχανισμοί έχουν μελετηθεί ιδιαίτερα στενά (Εκόνα 3):
 

Εικόνα 3: Το φαινόμενο ψευδοφαρμάκου: από ψυχοκοινωνικό πλαίσιο σε θεραπευτική απόκριση. Το ψυχοκοινωνικό πλαίσιο λέει στον εγκέφαλο του ασθενούς να περιμένει κάποια θεραπευτική επίδραση. Ως αποτέλεσμα, νευροβιολογικά συμβάντα συμβαίνουν στον εγκέφαλο μέσω ασυνείδητων και / ή συνειδητών μηχανισμών, επιφέροντας την απελευθέρωση μορίων τελεστών. Αυτά προκαλούν φυσιολογικές αλλαγές στον εγκέφαλο και σε άλλα όργανα που μπορούν να παράξουν θεραπευτική επίδραση.
Ευγενική προσφορά εικόνας από τη Nicola Graf
 
  1. Κλασική (ή Παβλοβιανή) εξάρτηση: ένας μηχανισμός ασυνείδητου. Ο Benedetti εξηγεί: «Αν σας δοθεί ένα εικονικό φάρμακο για πρώτη φορά, συνήθως υπάρχει μια μικρή απόκριση ή καμία απόκριση. Αλλά εάν, για παράδειγμα, ενέσετε μορφίνη πέντε ημέρες στη σειρά και την έκτη ημέρα την αντικαταστήσετε με ένα αλατόνερο εικονικό φάρμακο, μπορείτε να στοιχηματίσετε ότι εκατό τοις εκατό των ασθενών θα ανταποκριθεί στο εικονικό φάρμακο. «Οι εγκέφαλοι των ασθενών έχουν εξαρτηθεί/ρυθμιστεί ώστε να ανταποκρίνονται στην ένεση παράγοντας μόρια που αλληλεπιδρούν με τους ίδιους στόχους, όπως η μορφίνη. Μία περιοχή του εγκεφάλου που ονομάζεται δωδεκαλάριος προμετωπικός φλοιός (dorsolateral prefrontal cortex) μπορεί να είναι κρίσιμη για την απόκριση εξάρτησης (Εικόνα 4).
  2. Ένας δίπτυχος συνειδητός μηχανισμός:
    α) Η προσδοκία ανταμοιβής: ο ασθενής αναμένει ότι η κατάσταση του / της θα βελτιωθεί, ενεργοποιώντας το δίκτυο ανταμοιβής σε μια περιοχή του εγκεφάλου που ονομάζεται επικλινής πυρήνας (nucleus accumbens) – μέρος της ίδιας περιοχής που ενεργοποιείται με την προσδοκία της τροφής, της σεξουαλικής δραστηριότητας, των χρημάτων ή ακόμα και του χιούμορ (Εικόνα 4, Hayes, 2010).
    β) Διαμόρφωση άγχους: αυτό συμβαίνει μέσω του δικτύου άγχους του εγκεφάλου, το οποίο εκτείνεται σε πολλές περιοχές, όπως ο κογχομετωπιαίος φλοιός (orbitofrontal cortex). Αν σας δώσω μια θεραπεία και σας πω ότι ο πόνος σας θα μειωθεί, το άγχος σας θα μειωθεί, προκαλώντας την απελευθέρωση των νευροδιαβιβαστών στον εγκέφαλό σας», λέει ο Benedetti.
     
Εικόνα 4: Σχηματική πλευρική όψη του εγκεφάλου που δείχνει τις περιοχές που εμπλέκονται στην κλινική απόκριση (ραχιοπλευρικός προμετωπιαίος φλοιός) και την απόκριση ανταμοιβής και άγχους (επικλινής πυρήνας και κογχομετωπιαίος φλοιός αντίστοιχα) κατά τη διάρκεια δράσης του εικονικού φαρμάκου.
Ευγενική προσφορά εικόνας από τη Nicola Graf
 
Ευγενική προσφορά εικόνας
από Yuri Arcurs / iStockphoto

Τόσο τα δίκτυα άγχους όσο και ανταμοιβής ελέγχουν πολλά βιοχημικά μονοπάτια και συναφή όργανα. Στη μελέτη με το κλειστό  βηματοδότη, η καρδιακή κατάσταση των ασθενών στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου πιστεύεται ότι είχε βελτιωθεί επειδή ήταν λιγότερο ανήσυχοι και παρήγαγαν χαμηλότερα επίπεδα ορμονών καταστολής κατεχολαμινών, που είναι γνωστό ότι μεταβάλλουν την καρδιακή λειτουργία.

Η έρευνα για το εικονικό φάρμακο βρίσκεται ακόμα σε νηπιακό στάδιο. Ίσως η πιο συναρπαστική μελλοντική έρευνα θα επικεντρωθεί στην επίδραση του εικονικού φαρμάκου στη συμβατική ιατρική. Ο Benedetti έχει ήδη αρχίσει, κοιτάζοντας το φαινόμενο ψευδοφαρμάκου των πραγματικών φαρμάκων. Για παράδειγμα, σε μία κλινική δοκιμή, διαπίστωσε ότι μια ένεση της ισχυρής αναλγητικής μεταμιζολής ήταν αποτελεσματική στη μείωση του μετεγχειρητικού πόνου των ασθενών, ενώ μια κρυφή χορήγηση του φαρμάκου (μέσω ενός προκαθορισμένου σωλήνα) ήταν εντελώς αναποτελεσματική (Colloca & Benedetti, 2005). Το αναλγητικό αποτέλεσμα της ανοικτής ένεσης οφειλόταν επομένως εξ ολοκλήρου στο φαινόμενο του ψευδοφαρμάκου.

Αυτό είναι επαναστατικό: η ιδέα ότι η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων μπορεί να επηρεαστεί τόσο πολύ από το πλαίσιο στο οποίο δίδονται. Για το ιατρικό επάγγελμα, η πρόκληση θα είναι να γίνεται πιο αποτελεσματική και ηθική χρήση του εικονικού φαρμάκου.

Θέματα για συζήτηση

  • Θα ήταν ηθικό για τους γιατρούς να συνταγογραφήσουν ένα εικονικό φάρμακο για τους ασθενείς τους;
  • Πρέπει η συμβατική ιατρική να χρησιμοποιεί περισσότερο το εικονικό φάρμακο;
  • Πώς μπορεί το εικονικό φάρμακο να δώσει πίστη στις αναποτελεσματικές εναλλακτικές θεραπείες;
  • Ένας από τους φίλους σας ισχυρίζεται ότι εφευρέθηκε μια θεραπεία για στίγματα. Πώς θα σχεδιάζατε ένα πείραμα για να ελέγξετε αν η παρατηρούμενη βελτίωση οφείλεται στην ίδια τη θεραπεία ή στο φαινόμενο του εικονικού φαρμάκου;
  • Τι μπορείτε να μάθετε για το αρνητικό αντίστοιχο του φαινομένου εικονικού φαρμάκου, που είναι γνωστό ως το φαινόμενο nocebo, όπου οι αρνητικές προσδοκίες μπορούν να προκαλέσουν δυσάρεστα συμπτώματα, ελλείψει φυσικής αιτίας;
  • Μερικοί άνθρωποι είναι θετικά «ανταποκρινόμενοι στο εικονικό φάρμακο», ενώ άλλοι όχι. Ποιο θα μπορούσε να είναι το εξελικτικό πλεονέκτημα του να ανταποκρίνεται κάποιος θετικά στην επίδραση ενός ψευδοφαρμάκου;

Αναγνώριση

Το άρθρο αυτό βασίζεται σε μια συνέντευξη και μια διάλεξηw2 που δόθηκε στο Ευρωπαϊκό Εργαστήριο Μοριακής Βιολογίας (EMBL), στη Χαϊδελβέργη της Γερμανίας, από τον Fabrizio Benedetti, Kαθηγητή φυσιολογίας και νευροεπιστήμης στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου του Τορίνο και στο Εθνικό Ινστιτούτο Νευροεπιστήμης στην Ιταλία.

Download

Download this article as a PDF

References

Web References

  • w1 – Εποπλέον βοηθητικό πληροφοριακό υλικό με λεπτομέρειες των μελετών σχετικά με το φαινόμενο του εικονικού φαρμάκου, είναι διαθέσιμες για ανάκγητη σε μορφή Word ή PDF.
  • w2 – Ένα βίντεο από τη διάλεξη του Fabrizio Benedetti διατίθεται στον ιστότοπο του EMBL (www.embl.de) ή μέσω του απευθείας συνδέσμου: http://tinyurl.com/3tc4tf5

Resources

  • Για ένα ραδιοφωνικό πρόγραμμα δύο μερών από τον γιατρό και τον επιστήμονα-συγγραφέα Ben Goldacre σχετικά με το εικονικό φάρμακο και τις επιπτώσεις του στην συμβατική ιατρική, δείτε: www.bbc.co.uk/radio4/science/placebo.shtml
    • Για εκδόσεις mp3, ανατρέξτε στη διεύθυνση www.badscience.net

  • Για μια ανασκόπηση του βιβλίου του Bad Goldacre Bad Science, που περιλαμβάνει ένα συναρπαστικό κεφάλαιο για το εικονικό φάρμακο, δείτε:
  • Για ένα έξυπνο άρθρο σχετικά με το χάος που προκλήθηκε από την επίδραση του εικονικού φαρμάκου στη φαρμακευτική βιομηχανία, δείτε:
    • Silberman S (2009) Placebos are getting more effective. Drugmakers are desperate to know why. Wired Magazine. Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα του Wired Magazine (www.wired.com/magazine) ή χρησιμοποιήστε τον άμεσο σύνδεσμο: http://tinyurl.com/mwlxfp

Author(s)

Ο Andrew Brown πρόσφατα αποφοίτησε από το Πανεπιστήμιο του Bath, Ηνωμένο Βασίλειο με πτυχίο μοριακής και κυτταρικής βιολογίας. Κατά τη διάρκεια της πορείας του, μετέβη για ένα χρόνο στο εξωτερικό ώστε να εργαστεί για την αγροχημική εταιρεία Syngenta, όπου ειδικεύτηκε στην οπτική και ηλεκτρονική μικροσκοπία. Σήμερα εργάζεται ως ειδικευμένος για το Science in School , με έδρα το Εργαστήριο Ευρωπαϊκής Μοριακής Βιολογίας, στη Χαϊδελβέργη της Γερμανίας.


Review

Παρόλο που η λέξη εικονικό φάρμακο (‘placebo’) είναι μάλλον γνωστή στους περισσότερους ανθρώπους, είναι πιθανόν πολλοί να μην γνωρίζουν τι πραγματικά είναι. Ο συγγραφέας βοηθάει τον αναγνώστη να καταλάβει ποιο είναι το αποτέλεσμα του εικονικού φαρμάκου και τι κάνει, συμπεριλαμβανομένων των σύνθετων τρόπων με τους οποίους βοηθά τους ασθενείς να γίνουν καλύτερα.

Αυτό το άρθρο θα προσφέρει σημαντικό πλεονέκτημα στη μελέτη του νευρικού συστήματος για μαθητές βιολογίας στη ανώτερη δευτεροβάθμια εκπαίδευση. Οι προτεινόμενες δραστηριότητες στην τάξη, θα είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για τους εκπαιδευτικούς. Οι ερωτήσεις που δίνονται θα είναι κατάλληλες για τους φοιτητές βιολογίας σε συζητήσεις ολόκληρης τάξης, σε μικρές ομάδες ή ακόμα και σε μεμονωμένες εργασίες στο σπίτι. Δεδομένου ότι το περιεχόμενο του άρθρου δεν είναι καθαρά επιστημονικό, αλλά αφορά και δεοντολογικά ζητήματα, θα μπορούσε να αποτελέσει εξαιρετικό υλικό συζήτησης για τα μαθήματα ψυχολογίας και κοινωνικής επιστήμης.


Μιχάλης Χατζημάρκου, Κύπρος




License

CC-BY-NC-ND