Czy to tylko efekt placebo? Understand article

Tłumaczenie Ola Jeglińska. Gdy lekarz przepisuje lekarstwo, a stan zdrowia pacjenta ulega poprawie – czy jest to naprawdę skutek działania leku, czy może tylko kolor tabletki? Andrew Brown bada efekt placebo.

Zdjęcie dzięki uprzejmości
JamesBrey / iStockphoto

W 1796 roku amerykański lekarz Elisha Perkins opatentował „odciągacz” ktόry jego zdaniem „odciągał szkodliwe płyny magnetyczne, będące przyczyną wszelkich dolegliwości”. Urządzenie Perkinsa zbudowane było z dwόch metalowych pręcikόw, ktόrymi wodzono nad ciałem pacjenta. Wieść o leczniczych właściwościach wynalazku zainteresowała brytyjskiego lekarza, Johna Haygartha, ktόry podczas eksperymentόw naukowych wykazał, że o ile „odciągacz” Perkinsa faktycznie łagodził objawy choroby, podobne działanie miała drewniana kopia urządzenia. Dr Haygarth po raz pierwszy w historii medycyny dowiόdł, że terapeutyczną reakcję organizmu można uzyskać za pomocą farkmakologicznie obojętnych środkόw. Dziś nazywamy to efektem placebo.

„Odciągacz” Perkinsa
Zdjęcie dzięki uprzejmości
Geni; źrόdło: Wikimedia
Commons

Efekt placebo często uważany jest za zjawisko w głόwnej mierze psychologiczne, a nie fizjologiczne –pacjentom wydaje się, że nastąpiła poprawa. Badania kliniczne dowiodły jednak, że efekt placebo polega na czymś o wiele bardziej skomplikowanym. Przeprowadzone w Szwecji badania kariodologiczne wykazały, że pacjenci w grupie kontrolnej z placebo otrzymali taki sam kardiosymulator, jak pacjenci w grupie badanej, z tym, że urządzenie było wyłączone. Ku zdumieniu lekarzy, po trzech miesiącach objawy uległy poprawie w obu grupach. Jeszcze bardziej zaskakujący jest fakt, że badacze byli w stanie zmierzyć poprawę u pacjentόw w grupie kontrolnej z placebo – przepływ krwi przez serce wzrόsł (Linde et al., 1999).

Ilustracja 1: Na kontekst
psycho-społeczny składa się
wiele rόżnych elementόw,
symbolizujących kurację.
Fizyczne placebo (na
przykład tabletka
niezwierająca leku) może być
tylko jednym z wielu
elementόw. W przedstawionej
tu scenie zmysły pacjenta
(wzrok, węch, dotyk i słuch)
bombardowane są przez
bodźce. Kliknij na obrazek
aby powiększyć

Zdjęcie dzięki uprzejmości
Nicola Graf

Jak jest to możliwe? Fabrizio Benedetti, profesor fizjologii i neurologii oraz specjalista na skalę światową w kwestii efektu placebo wyjaśnia, że: „efekt placebo jest prawdziwym neurobiologicznym zjawiskiem, podczas ktόrego w mόzgu pacjenta zachodzą pewne reakcje”. Powodowany jest nie przez składniki samego placebo, ale przez to, co ono przedstawia. Leczenie kliniczne niesie ze sobą wiele symbolicznych elementόw, ktόre Benedetti określa ogόlnie mianem „kontekstu psycho-społecznego” (ilustracja 1): „Sama osoba i słowa lekarza, zapach lekόw, szpitalne mechanizmy: wszystkie te sensoryczne i społeczne bodźce mόwią pacjentowi, że obywa się kuracja”. Związane z tym oczekiwania pacjenta dotyczące działania terapii powodują efekt placebo.

Jednak kontekst psycho-społeczny może też zadecydować o sile i rodzaju efektu placebo. Na przykład liczba, kolor czy nawet opakowanie zawierające tabletki mają wpływ na ich oddziaływanie (aby poznać bardziej szczegόłowe informacje, zobacz informacje dodatkowe w wersji onlinew1). Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych z udziałem pacjentόw, z ktόrych połowa dostała farmakologicznie obojętną tabletkę placebo, a reszta została poddana pozorowanej akupunkturze (igły nie wkłuwały się w skόrę), akupunktura postrzegana była jako znacznie bardziej skuteczny środek przeciwbόlowy, podczas gdy tabletka pomagała pacjentom zasnąć (Kaptchuk, 2006).

W jaki zatem sposόb kontekst psycho-społeczny powoduje zmiany neurobiologiczne zachodzące w mόzgu? Gdy pacjent spodziewa się, że leczenie przyniesie efekty, w jego mόzgu uwalniane są neuroprzekaźniki. Wiążą się one z odpowiadającymi im receptorami, powodując dalsze uwalnianie się molekuł w mόzgu i innych organach – są to między innymi hormony, nośniki immunologiczne oraz więcej neuroprzekaźnikόw. Wszystkie te substancje powodują daleko idące zmiany, ktόre mogą powodować efekt terapeutyczny.

Badania Benedettiego dotyczące bόlu i chrόb motorycznych ilustrują, w jaki sposόb zmiany neurobiologiczne mogą przybierać rόżne formy: „jeżeli pacjent spodziewa się mniejszego bόlu, w jego ciele uwalniane są opioidy. Jeżeli pacjent spodziewa się poprawy ruchowości, uwalniany jest zupełnie inny neuroprzekaźnik, dopamina” (ilustracja 2).

Ilustracja 2: Gdy pacjent cierpiący na chorobę Parkinsona, ktόrego mόzg zawiera niski poziom dopaminy, dowiaduje się, że jego motoryczność ulegnie poprawie, jego ciało uwalnia znaczne ilości dopaminy w ciele prążkowanym mόzgu (de la Fuente- Fernández i Stoessl, 2002). Ilustracja przedstawia skan PET (pozytronowa emisyjna tomografia komputerowa) mόzgu osoby z chorobą Parkinsona, ktόry pokazuje ilości znakowanego radioizotopem rakloprydu – substancji rywalizującej z dopaminą o dostęp do receptorόw – przed (obraz po prawej) i po (obraz po lewej) podaniu placebo. Mniej intensywny czerwony kolor po prawej stronie wskazuje na wzrost poziomu dopaminy, ktόra zapobiega wiązaniu się rakloprydu z receptorami
Przedruk z artykułu de la Fuente-Fernández R, Stoessl AJ. (2002) The placebo effect in Parkinson’s disease. Trends in Neuroscience 25(6): 302-306. doi: 10.1016/S0166-2236(02)02181-1. Copyright 2002, za pozwoleniem Elsevier.

„Jednak najważniejszym pytaniem,” tłumaczy Bendetti, „jest to, jak oczekiwania mόzgu powodować mogą uwalnianie poszczegόlnych neuroprzekaźnikόw”. Benedetti przynaje, że w chwili obecnej nie istnieje konkretna odpowiedź na to pytanie, ale szczegόlną uwagę poświęca się dwόm mechanizmom (ilustracja 3):

Ilustracja 3: Efekt placebo: od kontekstu psycho-społecznego do reakcji terapeutycznej. Kontekst psycho-społeczny dyktuje mόzgowi pacjenta, jakiego efektu powinien się spodziewać. W rezultacie w mόzgu zachodzą przemiany neurobiologiczne za pośrednictwem świadomych i/lub nieświadomych mechanizmόw, powodując uwalnianie efektorόw allosterycznych. Te powodują, że w mόzgu i innych organach zachodzą zmiany fizjologiczne, ktόre powodować mogą efekt terapeutyczny
Zdjęcie dzięki uprzejmości Nicola Graf

 

  1. Klasyczne uwarunkowanie (Pawłowa): mechanizm nieświadomy. Benedetti wyjaśnia, że „jeżeli pacjentowi podane jest placebo po raz pierwszy, reakcja jest zazwyczaj mała, lub nie ma jej wcale. Jeżeli jednak, na przykład, przez pięć dni podawana jest morfina, a szόstego dnia zastąpiona zostanie przez placebo, ogromna większość pacjentόw zareaguje na placebo”. Mόzg pacjenta został przygotowany, aby zareagować na zastrzyk uwolnieniem molekuł, ktόre reagują z tymi samymi receptorami, co morfina. Obszar mόzgu znany jako grzbietowo-boczna część kory przedczołowej może mieć duży wpływ na warunkowanie reakcji (ilustracja 4).
  2. Dwuczęściowy mechanizm świadomy:
    1. Oczekiwanie nagrody: pacjent spodziewa się, że jego stan ulegnie poprawie, co aktywuje ośrodki nagrody w mόzgu, tzw. jądro pόłleżące. Wchodzi ono w skład tego samego obszaru mόzgu, ktόry aktywowany jest gdy człowiek spodziewa się jedzenia, seksu, pieniędzy czy nawet żartόw (ilustracja 4; Hayes, 2010).
    2. Modulacja lęku: zachodzi w ośrodkach lęku, ktόre występują w wielu obszarach mόzgu, takich jak kora okołooczodołowa. „Jeżeli pacjent zostanie poinformowany po podaniu leku, że odczuwany przez niego bόl zmniejszy się, poziom lęku rόwnież spadnie, powodując uwalnianie się neuro-przekaźnikόw w mόzgu,” tłumaczy Benedetti.
Ilustracja 4: Schmatyczny przekrόj boczny mόzgu przedstawia obszary biorące udział w warunkowaniu odpowiedzi (grzbietowo-boczną część kory przedczołowej) oraz oczekiwanie nagrody i modulację lęku (odpowiednio jądro pόłleżące i korę okołooczodołową) podcazs efektu placebo
Zdjęcie dzięki uprzejmości Nicola Graf
Zdjęcie dzięki uprzejmości Yuri
Arcurs / iStockphoto

Zarόwno ośrodki nagrody jak i strachu kontrolują wiele biochemicznych drόg przekazu oraz odpowiednie organy. W badaniach z użyciem wyłączonego kardiosymulatora stan serca pacjentόw w grupie placebo uległ poprawie ponieważ, jak uważają badacze, pacjenci odczuwali lęk w mniejszym stopniu. Dzięki temu ich ciała uwalniały mniej katecholamin, czyli hormonόw stresu, o ktόrych wiadomo, że wpływają na funkcjonowanie serca.

Badania nad efektem placebo znajdują się we wczesnych stadiach rozwoju; jednym z najbardziej ekscytujących przedmiotόw badań jest zastosowanie efektu placebo w medycynie konwencjonalnej. Benedetti rozpoczął już badania, ktόre zajmują się efektem placebo powodowanym przez prawdziwe leki. Na przykład jeden eksperyment kliniczny wykazał, że zastrzyk z metamizolu, mocnego środka przeciwbόlowego skutecznie przeciwdziałał bόlowi pooperacyjnemu pacjenta, lecz gdy podano lek bez wiedzy pacjenta (za pomocą wenflona) był on zupełnie nieskuteczny (Colloca & Benedetti, 2005). Uśmierzające bόl działanie zastrzyku było więc całkowicie spowodowane efektem placebo.

Jest to rewolucyjne odkrycie: wiedza, że oddziaływanie lekόw może być w tak wielkim stopniu uwarunkowane kontekstem, w jakim są podawane. Wyzwaniem dla lekarzy będzie teraz jak najbardziej efektywne i etyczne wykorzystanie efektu placebo.
 

Tematy do dyskusji

  • Czy przepisywanie pacjentom tabletek placebo przez lekarzy jest etyczne?
  • Czy medycyna tradycyjna powinna w większym stopniu korzystać z efektu placebo?
  • W jaki sposόb efekt placebo może uwiarygodnić alternatywne sposoby leczenia?
  • Jeden z twoich znajomych twierdzi, że wymyślił lek na trądzik. W jaki sposόb mόgłbyś zaprojektować eksperyment, aby sprawdzić czy zaobserwowana poprawa jest związana z leczeniem czy jest tylko efektem placebo?
  • Co wiesz na temat przeciwieństwa placebo – tzw. nocebo – efektu, w ktόrym negatywne oczekiwania pacjenta mogą powodować nieporządane symptomy, choć brakuje ich fizycznej przyczyny?
  • Niektόre osoby dobrze reagują na placebo, a inne źle. Jaka może być ewolucyjna korzyść z dobrego reagowania na placebo?

Podziękowania

Artykuł powstał w oparciu o materiaływ2 z wykładu wygłoszonego przez Fabrizio Benedettiego, profesora fizjologii i neurologii z Uniwersytetu w Turynie i Narodowego Instytutu Neruologii we Włoszech oraz udzielonego przezeń wywiadu. Oba miały miejsce w Europejskim Laboratorium Biologii Molekularnej (EMBL) w Heidelbergu w Niemczech.


References

  • Colloca L, Benedetti F (2005) Placebos and painkillers: is mind as real as matter? Nature Reviews Neuroscience 6: 545-552. doi: 10.1038/nrn1705
  • de la Fuente-Fernández R, Stoessl AJ (2002) The placebo effect in Parkinson’s disease. Trends in Neurosciences 25(6): 302-306. doi: 10.1016/S0166-2236(02)02181-1
  • Hayes E (2010) Badania nad poczuciem humoru Allana Reissa. Science in School 17. www.scienceinschool.org/2010/issue17/allanreiss/polish
  • Kaptchuk T (2006) Sham device versus inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments. British Medical Journal 332: 391-394. doi: 10.1136/bmj.38726.603310.55
  • Linde C et al. (1999) Placebo effect of pacemaker implantation in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. PIC study group. Pacing in cardiomyopathy. American Journal of Cardiology 15: 903-907. doi: 10.1016/S0002-9149(98)01065-0

Web References

  • w1 – Informacje dodatkowe zawierające szczegόły badań nad efektem placebo są dostępne do ściągnięcia w formacie Word lub PDF.
  • w2 – Klip wideo z wykładu Fabrizio Benedettiego jest dostępny na stronie EMBL (www.embl.de) lub pod adresem: http://tinyurl.com/3tc4tf5

Resources

  • Link do audycji radiowej w dwόch częściach na temat efektu placebo i jego konsekwencji dla medycyny konwencjonalnej. Audycję prowadzi lekarz i pisarz naukowy, Ben Goldacre: www.bbc.co.uk/radio4/science/placebo.shtml
  • Recenzja książki autorstwa Bena Goldacre’a zatutyłowanej Bad Sciene. Książka zawiera fasynujący rozdział na temat efektu placebo:
  • Znakomity artykuł na temat zamętu, jaki powoduje efekt placebo w przemyśle farmakologicznym:

Author(s)

Andrew Brown ukończył niedawno studia na Uniwersytecie w Bath, w Wielkiej Brytanii z dyplomem wydziału Biologii Molekularnej i Komόrkowej. Podczas studiόw pracował przez rok na placόwce w firmie agrochemicznej Syngenta, gdzie specjalizował się w mikroskopii świetlnej i elektonicznej. Obecnie pracuje dla Science in School, mieszczącej się w Europejskim Laboratorium Biologii Molekularnej w Heidelbergu, w Niemczech.


Review

Pomimo, że słowo „placebo” jest znane większości osόb, istnieje szansa, że nie wszyscy wiedzą co ono naprawdę oznacza. Autor pomaga czytelnikowi zrozumieć czym jest efekt placebo i w jaki sposόb funkcjonuje, nie wyłączając złożonych procesόw, ktόre powodują poprawę zdrowie pacjentόw.

Artykuł ten będzie najbardziej przydatny podczas lekcji o systemie nerwowym na wyższych etapach nauczania średniego. Sugerowane ćwiczenia będą szczegόlnie użyteczne dla nauczycieli. Podane pytania nadają się dla uczniόw podczas ogόlnoklasowej dyskusji, małych projektόw grupowych lub nawet indywidualnej pracy domowej. Ponieważ artykuł nie opiera się wyłącznie na nauce, ale porusza też kwestie etyczne, stanowi znakomity materiał do przedyskutowania przez uczniόw na lekcjach z psychologii i nauk społecznych.


Michalis Hadjimarcou, Cypr




License

CC-BY-NC-ND