Tercüme eden: Yesim Er Oztas

İnsülinin yapısı Resim Dean Madden izniyle

Diyabet hastalığının görülme sıklığı, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde artmaktadır. Almanya’da Heidelberg Üniversitesi’nde tıp profesörü olan Klaus Dugi, , diyabetin sebeplerini, bulgularını ve tedavisini tartışıyor.

Eski Yunanca’dan gelen, Diyabet Melitus ‘bal tadındaki akış anlamına gelir ve doktorların, tanı koymanın bir parçası olarak hasta idrarının tadına baktıkları zamanlardan köken alır. İdrarın tatlı tadı sayesinde Diyabet Mellitus idrar yapımının arttığı bir diğer hastalık olan Diyabet İnsipidus’tan ayırt edilir.

Diyabet Melitus terimi, altta yatan sebebi anormal artmış kan şekeri (glukoz) olan bazı hastalıkları ifade eder.

Sınıflandırma

1997 yılında Dünya Sağlık Örgütü ve Amerikan Diyabet Birliği, diyabet için yeni bir sınıflama üzerinde anlaştı. En sık görülen diyabet formları Tip1 diyabet ve Tip2 diyabetlerdir. Tip1 diyabet tipik olarak çocukluk veya ergenlikte ortaya çıkar, ancak yakın zamanda erişkinlerin de, bazı vakalarda 40 veya 50’li yaşlara kadar, bu forma yakalanabileceği anlaşılmıştır. Tip2 diyabet esas olarak yaşlıların hastalığıdır, ancak obezite hızı arttıkça, daha fazla genç erişkin ve hatta ergende hastalığın bu formunun tanısı koyulmaktadır. Diğer diyabet tipleri gestasyonel diyabet (gebelik diyabeti), pankreasın operasyonla alınması sonrası oluşan diyabet, ve genetik diyabetin nadir formlarıdır.

Epidemiyoloji

Diyabet Mellitus’lu hastaların %90’ında Tip2 diyabet görülür. Dünya genelinde tahminen 150 milyon insan Tip2 diyabete yakalanmıştır, bu sayının gelecek 20 yılda ikiye katlanması beklenmektedir. Artışın çoğunun gelişen ve gelişmekte olan Hindistan ve Çin gibi ülkelerden kaynaklanması beklenmektedir. Diyabet görülme sıklığının yüksek olduğu ABD’de, her üç kişiden birinin diyabete yakalanması beklenmektedir.

Patofizyoloji

Normal Durum

Vücut, glikozu bir kaç kaynaktan alır. İlk olarak, bağırsaktaki yiyeceklerden, ya direkt glikoz olarak veya daha kompleks karbonhidratların glikoz ve diğer basit şekerlere parçalanması sonrasında, elde edilir. İkinci olarak, glikoz diğer enerji kaynaklarından,başta karaciğerde glikoneogenez olarak bilinen bir işlemle, sentezlenir. Üçüncü olarak glikoz karaciğerde, kaslarda ve diğer dokularda glikojen formunda depolanır. İhtiyaç duyulduğunda, glikojen glikoza parçalanarak kan dolaşımına salınır.

Glikoz kan yoluyla taşınır, bu sırada glikoza ihtiyaç duyan dokular tarafından alınır. Yemek sonrası kan şekerinin %80’i kas hücreleri tarafından alınır. Oysa açlık esnasında, şeker alımının %50’si beyne aittir. Bu dengesizlik muhtemelen beynin tek enerji kaynağının glikoz olması ve vücudun da beyne glikoz sağlanmasını güvence altına alma ihtiyacındandır. Eğer kan şekeri düzeyi çok düşerse (hipoglisemi), beyin fonksiyonunu yapamayarak, konsantrasyon kaybı, baş dönmesi, halsizlik veya daha ağır olgularda konvülziyon, koma ve ölüme yol açabilir.

Glikoz alımı ve salınımı işlemi hormonlar tarafından sıkı biçimde düzenlenir. En önemli hormone insülindir, çünkü kan şekerini düşürebilen tek hormondur. İnsülin sadece pankreastaki beta veya adacık hücrelerinden sentezlenerek salınır. Kandaki glikozun tüm hücre tiplerince alınmasını kolaylaştırarak ve glikoneogenezi azaltarak ve glikozun glikojen formunda depolanmasını destekleyerek kan şekerini düşürür. Adrenalin, glukagon, tiroid hormonu ve büyüme hormonu gibi diğer bazı hormonlar da kan şekeri düzeyini artırmakla görevlidir.

Glikoz regülasyonu Resim Dean Madden izniyle

İnsülin direnci

Tip 2 diyabetli veya prediyabetli (diyabet başlamadan önceki dönem) olan hastaların çoğu insulin direnciyle tanımlanır. Normal veya yükselmiş kan insulin düzeylerine rağmen, insulin normal bireylerdekinden daha az etkindir. Periferal insulin direnci, kandan kas hücrelerine şeker alımında aracılık eden insülinin yetersiz kalmasıdır. İnsülin karaciğerde yeni şeker yapımını ve glikojen yıkımını baskılamada yetersiz kalır. Böylece, insulin direnci glikoz dengesini yüksek kan şekeri yönüne çevirir (hiperglisemi).

Tip 1 diyabet

Tip 1 diyabet bir otoimmün hastalıktır. Genetik açıdan duyarlı bireylerde, çoğu kez viral bir enfeksiyon tarafından pankreas beta hücrelerinin inflamasyonu tetiklenir. Beta hücreleri insulin üreten ve salgılayan tek hücre olduğu için, tam insulin eksikliği ortaya çıkar. Sonuç olarak, tüm Tip 1 diyabet hastaları insulin replasmanı (yerine koyma) tedavisine ihtiyaç duyar. Bunun tek istisnası bazı hastaların hastalığın erken seyrinde tanı ve ilk tedavi sonrası, rezidüel (kalıntı) insulin sekresyonuna bağlı olarak, yaşadığı ‘balayı dönemi’dir.

Tip 2 diyabet

Pankreasın yapısı Resim Dean Madden izniyle

Tip 2 diyabet genetik ve çevresel etmenlere bağlı çıkan bir hastalık için iyi bir örnektir. Tip 1 diyabete kıyasla genetik etki daha fazladır; Tip 2 diyabetli hastanın ikizinin de bu hastalığa yakalanması neredeyse kesindir. Diğer yandan, diyet ve egzersiz gibi hayat tarzı etmenleri de önemli belirleyicilerdir; örneğin yiyecek kaynaklarının kısıtlı olduğu zamanlarda Tip 2 diyabet görülme sıklığı çok düşüktür.

Pima Yerlileri genetik ve yaşam tarzı arasındaki etkileşime iyi bir örnektir. Meksika’da yaşayanlarda %8 diyabet yaygınlığı görülürken; yaşam tarzı daha hareketsiz olan ve yüksek enerjili (yağlı) yiyeceklere daha kolay ulaşılan Amerika’ya göç etmişlerde, diyabet görülme sıklığı %50’dir.

Pima yerlilerinde diyabet insidansı: gen-çevre ilişkisi

Tip2 diyabet için bir risk faktörü olarak obezite: Tip 2 diyabet için rölatif risk (yaş için düzeltilmiş)

Tip2 diyabet için en önemli risk faktörü obezitedir. Epidemiyolojik çalışmalar; zayıf bireylere kıyasla, çok şişman erkek ve kadınların (vücut kitle indeksi>35) tip 2 diyabet geliştirme olasılığının 60 ve 90 kat daha fazla olduğunu göstermiştir (şekle bakınız). Genetik açısından Tip2 diyabet tek bir genin sorumlu olmadığı, multifaktöryel bir hastalıktır.

Görünür Tip 2 diyabetli hastalara kıyasla pre-diyabet (insulin direnci karakteristiktir) hastaları açlık sırasında hiperglisemi göstermez. Ancak, oral glikoz tolerans testi (oGTT), ağızdan 75 gr glikoz alınması, gibi bir tetiklenme ile hastalarda patolojik düzeyde yüksek kan şekeri düzeyleri saptanır (Tablo 1’e bakınız). Bundan dolayı bu hastalar bozulmuş glikoz toleransına sahip olmakla tanımlanır.

Sınırlı bir dönem boyunca, pankreas beta hücreleri insulin direncine karşı koyabilecek insülin miktarını üretebilir, böylece çoğu pre-diyabet hastası aslında artmış plazma insulin seviyelerine sahiptir. Ancak, çoğu hastada, beta hücresi ölüm hızı, beta hücresi yapım hızını aşar ki bu da daha az insulin üreten hücre demektir. Pankreasın insulin üretme kapasitesi insülin direncine bağlı artmış ihtiyaçla karşı karşıya kalınca, hasta belirgin Tip 2 diyabet geliştirir.

Hiperglisemiye katkıda bulunan 3 esas faktör vardır:

1. Kas dokusundaki, kandan daha az glikoz almasına yolaçan insülin direnci.
2. Pankreasın bozulmuş insülin sekresyonu
3. Hepatik insülin direncine bağlı olarak karaciğerde glikoz üretiminin artması.

Son birkaç yılda, Tip2 diyabetin patogenezinde (ortaya çıkışında) adipoz (yağ) dokusu ve santral sinir sisteminin de önemli rol oynadığı gösterilmiştir.

Teşhis

Semptomlar

Diyabete has olmayan erken belirtiler arasında; yorgunluk, genel sağlığın olmaması, enfeksiyonlara duyarlılığın, örneğin idrar yolu enfeksiyonu, artması sayılabilir. Hiperglisemi daha belirgin olduğunda, hastalar idrarda şeker kaybeder ve daha fazla idrar üretir. Bu durum görünür diyabet bulgularına yol açar ki bunlar, Tip1 diyabetin erken bulguları arasında yer alır: susuzluğu artıran idrar yapımının artması, takibeden dehidrasyon ve kilo kaybı.

Tarama

Tip 2 diyabetin erken dönemlerinde, hastaların çok az veya hiç belirtisi olmaz; sıklıkla tanı almadan uzun yıllar geçirirler. Ne yazık ki, aşağıda belirtilen diyabetik komplikasyonlar bu süre içinde gelişir. Bundan dolayı, obez bireyler, ailesinde diyabet hikayesi olanlar, gebelik diyabeti geçiren kadınlar gibi Tip 2 diyabete yakalanma riski olanları tarama proğramına almak önemlidir. Tarama; birey açken kan şekerini ölçerek veya oGTT (yukarıda belirtilmişti) uygulanarak yapılabilir. Diyabet tanısındakien önemli kriterler Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1: Tip 2 diyabetin tanısal kriterleri

Diyabetin gidişini takipte en önemli ölçüm glikolize hemoglobindir (HbA1c). Zamanla kan şekeri düzeyi arttıkça, hemoglobinin enzimatik olmayan glikolizasyonu gerçekleşecektir. Hemoglobinin, ortalama yaşam süresi 120 gün olan, kırmızı kan hücrelerinde taşınması dolayısıyla, HbA1c değeri önceki üç aya ait kan şekeri kontrolünün bir yansıması olacaktır. Çoğu yöntemlerde, % 6,1’den düşük HbA1c değerleri normal kabul edilir. Diyabetik hastalar için hedef % 7,0 veya hatta % 6,5’in altındaki HbA1c değerleridir.

Tedavi

Diyabet tedavisinin esası; hastalık patogenezi, diyabet komplikasyonları, diyet ve ilaç tedavisi ve hastalığın diğer açılarıyla ilgili konularda hastaların bilgilendirilmesidir.

Tüm diyabetik hastalar uygun diyet, egzersiz ve ihtiyaç duyulduğunda kilo verilmesi konusunda bilgilendirilme ihtiyacındadır. Hayat tarzlarında köklü değişiklik yapmayı ve önemli ölçüde kilo vermeyi başaran Tip2 diyabet hastaların kendilerini hastalıktan kurtarma şansları yüksektir. Ne yazık ki hastaların çok düşük bir kısmı bunu başarabilmektedir.

İyileştirrilmiş diyet ve egzersize rağmen rağmen HbA1c düzeyi %7,0’ın üzerinde kalırsa, ilaç tedavisi gerekli olur. Hipergliseminin farklı nedenlerini hedefleyen çeşitli oral antidiyabetik ilaçlar satıştadır. Metformin hepatik glikoz üretimini azaltır, sülfonüre ilaçları pankreastan insulin salınımını artırır, ve glitazonlar periferdeki insülin direncini azaltır.

Çeşitli oral antibiyotik ilaçların denenmesine rağmen HbA1c düzeyi % 7,0’ nın üzerinde kalırsa, insülin tedavisi ihtiyacı doğar. İlk aşama sıklıkla uyku vaktinde uzun etkili insülinle tedavi etmektir. Sonunda, Tip2 diyabet hastalarının çoğu, tam insülin tedavisine ihtiyaç duyacaktır. Bu ya sabit, günde iki kez verilen, kısa etkili ve uzun etkili insülin içeren karışık insülin rejimidir, veya uzun etkili insülinin yatarken veya sabah enjekte edildiği ve kısa etkili insülinin de yemeklerle enjekte edildiği yoğun rejimdir. Hiper veya hipogliseminin önlenmesi için insülin dozu ve besin alımı çok yakın olarak eşlenmelidir.

Kardiyovasküler problem riskinin yüksek olması (aşağıda bahsedilecek) nedeniyle glikoz bozukluklarını tedavi etmenin yanında; kardiyovasküler hastalıkların diğer risk faktörleri olan yüksek kan şekeri ve yüksek kolesterol düzeylerinin de tedavisi önemlidir.

Komplikasyonlar

Komplikasyon sıklığının yüksek olması nedeniyle, diyabet hayat beklentisini önemli düzeyde azaltır. Küçük damarlarla ilgili komplikasyonlar (mikrovasküler hastalık) nedeniyle, Tip 2 diyabet şu an için endüstrileşmiş ülkelerde erişkin yaştaki görme kaybının, böbrek yetmezliğinin (diyabetik nefropati),ve ampütasyonun (diyabetik ayak) bilinen en sık nedenidir. En sık görülen mikrovasküler komplikasyon genellikle uç duyu sinirlerinin hastalığı olan diyabetik nöropatidir ki el ve ayaklardaki titreşim, sıcaklık ve ağrı hissininin algısı bozulmuştur. Daha ileri dönemlerde, diyabetik nöropati yoğun ağrı ile karakterize olur.

Ek olarak, Tip 2 diyabet büyük damarların (makrovasküler hastalık) komplikasyonlarıyla ilişkilidir, ve kardiyovasküler hastalık, en başta miyokard enfarktüsü (kalp krizi) ve inme riski iki ile beş kat artmıştır.

Görüş açısı

Etkinliği geliştirilmiş ve yan etki profili azaltılmış ilaçların yanında, insülin uygulamasında, inhale veya oral, gibi yeni yöntemler, şu sıralarda klinik çalışmalarla test edilmektedir.

Bununla birlikte daha da önemlisi dünya genelinde, özellikle de yeni diyabet vakalarının çoğunun ortaya çıkması beklenen gelişmekte olan ülkelerde, obezite ve diyabet artışıyla mücadele edebilecek önlemlerin alınmasıdır.